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Drのﾐﾆｺﾗﾑ漢方睡眠ﾘﾗｯｸｽ法

精神医療サービスとくにコメディカルスタッフの労働と診療報酬の問題

原著論文がアクセプトされ、専門誌の2022年秋発刊号に掲載されることになりました。専門的な内容ですが、概要を紹介させていただきます。

論文題名

精神医療サービスとくにコメディカルスタッフの労働と診療報酬の問題

著者 : 山﨑茂樹　他

精神科診療所では看護師・精神保健福祉士・臨床心理士・作業療法士などのコメディカル専門職が医師と協同して診療に従事し、重要な機能を担っています。このコメディカル専門職の有無/人数と依存症診療の関係について、全国の精神科診療所を対象にして調査研究しました。結果、コメディカル専門職が居る診療所が居ない診療所よりも、コメディカル専門職の多い診療所が少ない診療所よりも依存症診療に積極的であることが分かりました。

我が国においては、精神科診療所の49%で常勤看護師が、68%で常勤精神保健福祉士が、75%で常勤臨床心理士が不在です。依存症は家族や周囲を巻き込んでおり、世間の偏見や無理解もありますが、その診療には手間ヒマがかかります。依存症診療をやりにくくしている要因として｢対応するコメディカルがいない｣を54%、「忙しくて依存症・嗜癖問題に手がまわらない」を46%、｢コメディカルの労働が評価されていない等、診療報酬の問題｣を46%の精神科診療所が指摘しています。

読者の皆さまは治療ギャップ(treatment gap)という言葉をご存知でしょうか。この用語は本来治療が必要であるのに治療にアクセスできていない状態をさします。アルコール使用障害のばあいの治療ギャップは、おおよそ95/100です。つまり、本来治療が必要な100人のうち治療にアクセスできている人は5人ということです。治療ギャップを埋めるためには医療機関にコメディカル専門職が配置されていることが必要不可欠なのですが、先に示したように精神科診療所においてすら配置は遅れています。

依存性疾患の様相は時代と共に変化しています。ここ数年はゲーム/ネット依存が急増しているように見えます。これらに対応するにもコメディカル専門職は不可欠であります。

結論として、各種依存症に適切に対応するためには、コメディカルを充足させる方向で保険診療制度を充実させ、「薬」も必要だけど「人」を当てられる精神科医療にする必要がある、と提起させていただきました。

漢方について

漢方には三千年の歴史があります。想像するに、漢方歴史のなかで、星の数ほどの処方が考案され、人々に投薬され、効果の劣るものや副作用の強いものは廃れ、優良なものだけが生き残り、用いられ続けました。今日、薬価基準に収載されている漢方エキス剤は約140ありますが、これらは漢方の長い歴史を生き抜いたエリート中のエリート剤と言わざるをえません。

　漢方診療の特徴は、第一に心身一如、心と体とは一体のものであるという考え方が貫かれていることです。第二にバランスをとることを重視する、つまり不自然な偏りやねじれを元にもどそうとする姿勢です。第三に自然治癒力、内在する自然治癒力を妨げているものをへらし、自然治癒力を高めることで病変に対処しようとすることです。

　これらと通底することなのですが、私たちが病気を治そうとするとき、食事や養生を重視します。「早起き・散歩・納豆」を用います。食養生は健康を保持するためにも重要です。大豆にはセロトニンの原料となるトリプトファンが豊富に含まれています。鉄分やミネラルの不足でうつ病が治りにくい場合はそれらを補います。生活養生でいえば早起き・散歩・有酸素運動を重視します。

　心の不調は寝ていれば良くなるものではありません。寝過ぎるとネジが緩んでしまいます。生活リズムを整え心身のバランスをとり漢方を援用するのが効果的です。

　白峰クリニックでは貴方の症状や不調を詳しくうかがい、あなたの「証」(症状や所見を評価して得られた診断。心身が正常からどのようにズレているかを示すもの)にあわせて漢方処方を作成します。

※漢方治療を希望される方は、初診予約のお電話の際、その旨お知らせください。

炙甘草湯により治療されたチック障害

「診療メモ」として浦和医師会雑誌に掲載された文章です。

炙甘草湯により治療されたチック障害

白峰クリニック　　山崎茂樹

　精神科診療においては漢方で助けられることが少なくない。

今回は炙甘草湯がチック症に効を奏した3症例を報告する。

チック障害は、随意的に機能する筋群が不随意的な無目的運動をひんぱんにくりかえす症状をいい、本人の意志に逆らい止めようと思ってもとまらない。

一例目の患者は初診時19才、細身・色黒・癇強・無礼な男性である。不遇に育ち、子どもの頃から上肢の不随意運動がみとめられたが中学に入学してからは不随意運動にともなって奇声をはっするようになり14歳のとき精神科を受診している。

その医療機関ではリントン→オーラップ→ルボックス→インプロメンなどで治療したが改善せず、当クリニックに転医してきた。チック障害のタイプは音声および多運動性の合併したチック障害(ド・ラ・トゥレット症候群)である。

私は精神療法にくわえ、フルボキサミン・トリプタノール・リボトリールの投与で症状軽減を図ったが多少の効果は得るものの、寛解するにはいたらなかった。

異常発汗あり甲状腺専門病院を受診したが異常なしと言われた、と聞く。バセドー病に炙甘草湯が効くと書にあり。

そこで、もしかしたらと思い炙甘草湯一日量9.0grを投与したところ3週後の来院時にはド・ラ・トゥレット症状は消失していた。驚きであった。

　この一例に気をよくして、チック障害にであうと炙甘草湯を用いるようになり、何例かで著効を得ている。

二例目は慢性運動性チック、長身・色白・弱力・引っ込み自案の男性である。小3のころから首振りチックがみとめられた。初診時は13才。

ごく軽度の発達障害を伴っている。

勉学や部活のストレスが増えるとチック症状が増悪する、が主訴である。

観察すと、右目瞬きをして頸を横に振り、ほぼ同時に右手を目のとこに動かす。

音声チックは伴っていない。

本人から聞くとこによれば瞬目発作は右眼が主だが左眼にも出現することがあるとのこと。

当初はストラテラ・リボトリール・メイラックスなどで精神的不安定さは改善したがチック障害は改善しなかった。

炙甘草湯一日量9.0grを投与したところ、数週間をへないでチック障害は消失している。

　三例目は48才、色黒・肥満の女性で主病はPTSDと覚醒剤精神病のケースである。

首を横に振る一過性チック障害が出現したが炙甘草湯一日量9.0grの投与により症状は消失している。

　炙甘草湯によりチック障害が治療される機序がいかなるものか不詳であるが、いささかの考察をしてみたい。

炙甘草湯の方剤構成は桂枝・生姜・大棗・甘草・麦門冬・麻子仁・地黄・人参・阿膠の9昧で、桂枝加芍薬湯から芍薬をのぞいて麦門湯以下の薬を加えたもので、温性・補性かつ潤性である。

桂枝加芍薬湯に増補されている人参には補気作用、阿膠には鎮静作用が認められている。

桂枝加芍薬湯についてはストレス関連障害と想定される過敏性大腸症候群のうち下痢と便秘をくり返すようなタイプのものに効奏することを踏まえると、炙甘草湯の効奏機序は中枢神経系および末梢の筋攣縮性に対する鎮静効果?鎮痙効果にあると想定できるのかもしれない。

髙山宏世によれば、傷寒論では「心動悸スルハ」炙甘草湯、金匱要略では「炙甘草湯ハ虚労不足、汗出テ悶エ・・・」とある。

矢数道明は炙甘草湯の有効例としてバセドー病を報告している。

チック障害については、いろいろ探したが見当たらないので、もしかしたらこの報告が初出かもしれない。

ご挨拶　医師①

我々は生きていくうえで数多くのストレスにさらされますが、現代は複雑な社会情勢や環境変化などにより一層ストレス度が強まり、こころの健康が脅かされる状況にあります。
厚生労働省が2011年に従来の「4大疾病」に対し、新たに精神疾患を加え「5大疾病」とする方針を決めたことからも、精神科医療に対する需要が高まっていることがうかがえます。

当院はアルコール依存の専門的治療が出来る稀有なクリニックとして有名ですが、

それだけでなく、非薬物療法を希望される患者様のニーズにお応えできるようカウンセリング療法に力を入れている点やアルコールデイケアに加え、復職支援プログラム（リワーク）をはじめとする様々なデイケアプログラムを提供できる点でも特徴的なクリニックだと思います。

インターネット上さまざまな情報が氾濫している昨今、メンタルクリニックを含めた精神科医療に対する強い不安や抵抗があるかもしれませんが、当院を受診されることにより正しい知識を持って頂き、皆様の気持ちに寄り添い専門的な視点から診断・治療のご提案が出来ると信じております。

『白峰に来て良かった！』と感じてもらえる医療を目指し、スタッフみんなが力を合わせて頑張っています。

何かお困りのことがございましたら、どうぞお気軽にご相談下さい！

睡眠障害について　医師②

睡眠障害について①　

（Ⅰ）はじめに

バッハの「ゴールドバルク変奏曲」という曲は不眠症に悩んでいたある伯爵が眠れるよう曲を作ってほしいと依頼して作られたそうです。

はたして伯爵がこの曲を聴いて眠れるようになったかどうかはわかりませんが、この曲は私の大好きな曲で聴くたびに新しい発見と感動があるので、かえって眠れなくなってしまいます。

ライフスタイルの多様化や仕事、人間関係のストレスなどもありわが国の成人の5人に1人は睡眠に何らかの問題を抱えているといわれます。最近よくテレビや雑誌などでいろいろな快眠グッズや快眠法などが取り上げられていますが、それだけ不眠に悩み良質な睡眠に対する関心が高まっているといえます。

人は人生のほぼ３分の１もの時間眠っています。睡眠は脳や体の疲れを取り心身の健康を維持するために必要ですが、さらに日中の活動で脳に入ってきた膨大な情報を整理し記憶する働きもあります。実験により睡眠により記憶力や運動能力が向上するという報告もあります。今までは睡眠時間を削って仕事や勉強に回していたとしたら、今後は逆にしっかり睡眠をとって仕事や勉強の効率を上げるということが大切になると思われます。

睡眠障害について②

（Ⅱ）睡眠のメカニズムとホルモン

一般的には理想の睡眠時間は７時間位といわれていますが、短くても質の良い不快睡眠がとれ日中元気に活動でき体調が良ければ問題はありません。

体内時計は地球の自転に合わせてリズムを刻んで体のさまざまな生理機能に深く関与していますが、２４時間よりやや長いため睡眠覚醒リズムが次第にうしろにズレてしまいます。

ひどくなれば昼夜逆転生活につながりかねません。しかし毎朝太陽の光を浴びると体内時計はリセットされズレを修正できます。

曇りや雨の日でもリセットするには十分な明るさがあるので大丈夫です。

また光を浴びると脳の松果体は眠気を促すメラトニンというホルモンの分泌を抑えます。そして約１５時間たつとふたたびホルモン分泌が高まります。

朝７時に起きれば夜１０時頃よりメラトニンの分泌が高まり眠りやすくなります。

あと成長ホルモンは骨や筋肉の成長を促すほかに傷んだ組織の修復や新陳代謝など美容、アンチエイジングにも必要不可欠なものです。

このホルモンは夜１１時から深夜２時頃までの３時間内に深い睡眠に入ったときに、もっとも活発に分泌されます。

光に関しては、パソコンやスマホなどの青色波長（ブルーライト）は覚醒作用を強めるために使用するのは就寝２時間前までにすることがおすすめです。

睡眠障害について③

（Ⅳ）不眠症の治療について

不眠症の治療ではまず生活習慣や睡眠環境などの改善や調整を考えます。睡眠障害の対処１２の指針というものがありますので、参考にして頂ければと思います。

【睡眠障害対処12の指針】

（厚生労働省　精神・神経疾患研究委託費睡眠障害の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究班、平成13年度研究報告所より）

1.　睡眠時間は人それぞれ、日中の眠気で困らなければ十分

睡眠の長い人、短い人、季節でも変化、8時間にこだわらない
歳をとると必要な睡眠時間は短くなる

2.　刺激物を避け、眠る前には自分なりのリラックス法

就床前4時間のカフェイン摂取、就床前1時間の喫煙は避ける
軽い読書、音楽、ぬるめの入浴、香り、筋弛緩トレーニング

3.　眠たくなってから床に就く、就床時刻にこだわりすぎない

眠ろうとする意気込みが頭をさえさせ寝つきを悪くする

4.　同じ時刻に毎日起床

早寝早起きでなく、早起きが早寝に通じる
日曜に遅くまで床で過ごすと、月曜の朝がつらくなる

5.　光の利用でよい睡眠

目が覚めたら日光を取り入れ、体内時計をスイッチオン
夜は明るすぎない照明を

6.　規則正しい3度の食事、規則的な運動週間

朝食は心と体の目覚めに重要、夜食はごく軽く
運動習慣は熟睡を促進

7.　昼寝をするなら、15時前の20～30分

長い昼寝はかえってぼんやりのもと
夕方以降の昼寝は夜の睡眠に悪影響

8.　眠りが浅いときは、むしろ積極的に遅寝・早起きに

寝床で長く過ごしすぎると熟睡感が減る

9.　睡眠中の激しいイビキ・呼吸停止や足のぴくつき・むずむず感は要注意

背景に睡眠の病気、専門治療が必要

10. 十分眠っても日中の眠気が強いときは専門医に

長時間眠っても日中の眠気で仕事・学業に支障がある場合は専門医に相談
車の運転に注意

11. 睡眠薬代わりの寝酒は不眠のもと

睡眠薬代わりの寝酒は、深い睡眠を減らし、夜中に目覚める原因となる

12. 睡眠薬は医師の指示で正しく使えば安全

一定時刻に服用し就床
アルコールとの併用をしない

《文献》
内山　真：睡眠障害の反応と治療ガイドライン（株）じほう、2002
上島国利、三村　將、中込和幸、平島奈津子：EBM精神疾患の治療2006-2007、中外医薬社、2006

ポイントはあまり早寝や寝る時間にこだわらず眠くなったら布団に入るようにしたり、夜中目が覚めてどうしても寝付けなかったら寝室から出て眠気が出てきたら戻るようにするなどして、できるだけ眠れずに布団の中で悶々と過ごす時間を減らすようにすることです。

そのかわり眠りが浅くても起床時間は毎日同じ時間にして睡眠のリズムを定着させます。

また普段の睡眠状況を「見える化」するために、毎日の入床時間、入眠時間、中途覚醒の時間、起床時間などを睡眠表に記入し、睡眠習慣の改善に向けて使うことも有効です。治療にも役立ちます。

睡眠薬は薬効が持続する時間によって分けられています。またメラトニンの受容体に作用して、体内時計を整えるタイプや程度、ライフスタイルなど様々な要因を考える必要があります。

また薬の依存や離脱症状のこともあるため、薬は処方通りに用法、用量を守り、服薬とともに先程お話した生活習慣や環境の改善を行い、不眠症が改善したら薬を減薬・休薬するのが治療のゴールになります。

どんな睡眠薬を使っても、自然の良好な睡眠の質にはかないません。睡眠に悩んでいる方は、どんな事でもまずご相談ください。

リラックス法　医師③

　平成22年の国民生活基礎調査によると、12歳以上の国の46.5（男42.4％、女50.3％）が、悩みやストレスをかかえています。そのような状況下で、精神疾患の発症や悪化にも、ストレスや精神的な緊張が関わっていると考えられています。そのため、臨床現場では、お薬での治療とリラックス法を併用することがあります。また、お薬に抵抗感がある、授乳中である、お薬を飲むとふらつきや眠気が強く出る等の理由で、リラックス法をお勧めする場合もあります。

その代表的な方法として、漸進的筋弛緩法、呼吸法、自律訓練法等が挙げられます。さらには、過去の体験に基づき、患者様独自の方法を行っていただくこともあります。例えば、以前行っていた趣味を再開する、休息時間を一日の予定に組み入れておくといったようにです。

ただ、最近のサラリーマンの方の状況を見ると、早朝から深夜までの勤務を行い、休日をとることすらままならない方も時折いらっしゃいます。そのような場合、勤務時間や仕事場にリラックス法を取り入れるよう、ご提案します。業務の合間の時間に外の空気に触れたり、デスクに好きなフィギュアや写真を置いたり、さらには、文房具をお気に入りの物に替えていただいたこともありました。

リラックス法の練習を自宅でしたり、オリジナルの方法を一緒に検討していると、患者様の表情が和らいできます。ご自身で様々な方法を見つけられるようになり、友人や家族と一緒にできることにも思いが及ぶようになります。

激務に耐えられるようになる魔法の方法ではありませんが、ストレスや緊張を解消し、今の生活を見直す余裕を取り戻すのに、リラックス法が役立ちます。ご自身一人で上手くいかず精神不調をお感じになる際には、当院をご利用下さい。